| Borang Tempahan |
| Name * |
|
| Alamat Penuh * |
|
| Email * |
|
| Phone Number * |
|
| Tarikh Pengambilan |
MM |
/ |
DD |
/ |
YYYY |
|
| Cara Pengambilan |
|
Pilihan Jenis Coklat |
|
| Pilihan Inti * |
Crispy Badam Strawberry
Filling Orange
Filling Kurma Oreo Kismis Cornflakes |
Pilihan Bekas |
|
| Jika lain-lain nyatakan |
|
| Warna Bekas (Sila nyatakan sekiranya bukan jenis balang) |
|
| Catatan (Sekiranya tempahan lebih dari sejenis) |
Nyatakan (Jenis Coklat, Pilihan Inti, Pilihan Bekas dan Warna Bekas jika perlu) |
Cara Bayaran |
|
Image Verification |
 |
|
|
|